出口堵塞、安全培訓流于形式等因素導致火災失控致2人死亡，企業總經理在內多名管理人員被追究刑責

2023年2月22日10時48分左右，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠發生火災事故，事故導致2人死亡。

事故調查組調查認定這是一起因維修作業不當造成的生產安全責任事故。

事故直接原因：

鍋爐房循環泵房2號循環泵出油口閥門關閉，進油口閥門開啟，羅某某在拆除循環泵聯軸器后導熱油大量泄漏，引發火災。

事故間接原因：

1．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠設備部主管、兼職安全員王某某，未認真履行安全生產管理職責，導致循環泵房東側門長期堵塞，循環泵維修作業時未確認安全條件，導熱油泄漏后應急處置不當。

2．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠，安全管理不到位，未制定檢維修作業流程或安全操作規程，未按規定上報此次維修作業，導熱油泄漏的較大風險辨識不全面，循環泵房東側大門堵塞，應急處置能力不足，安全教育培訓流于形式。

3．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠主要負責人夏某某，安全生產法律意識淡薄、不重視安全生產工作，未認真履行法定安全生產管理職責，未督促做好本單位各項安全生產管理工作。

4．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠總經理夏某，未認真履行安全生產管理職責，未督促做好規章制度、安全操作規程制定，風險辨識等工作。

5．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠安全員王某某，未認真履行安全生產管理職責，未做好日常事故隱患排查、風險辨識等工作。

6.張浦鎮人民政府屬地監管責任落實不到位，安全監管工作開展不力，未督促企業做好各項安全生產管理工作。

責任追究：

1．王某某，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠設備部主管、兼職安全員，未認真履行安全生產管理職責，導致循環泵房東側門長期堵塞，循環泵維修作業時未確認安全條件，導熱油泄漏后應急處置不當，對事故發生負有主要責任。建議司法機關追究王某某刑事責任。

2．羅某某，事故中外來維修人員，在鍋爐房循環泵房進行2號循環泵維修時，未確認進出口閥門開關情況，對事故發生負有直接責任。鑒于羅某某在事故后搶救無效死亡，建議不追究其相應責任。

3．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠，安全管理不到位，未制定檢維修作業流程或安全操作規程，未按規定上報此次維修作業，導熱油泄漏的較大風險辨識不全面，循環泵房東側大門堵塞，應急處置能力不足，安全教育培訓流于形式，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對昆山市張浦彩印廠俱進路分廠進行行政處罰。

4．夏某某，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠主要負責人，安全生產法律意識淡薄，不重視安全生產工作，未認真履行法定安全生產管理職責，未督促做好本單位各項安全生產管理工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對夏某某進行行政處罰。

5．夏某，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠總經理，未認真履行安全生產管理職責，未督促做好規章制度、安全操作規程制定、風險辨識等工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對夏某進行行政處罰。

6．王某某，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠安全員，未認真履行安全生產管理職責，未做好日常事故隱患排查、風險辨識等工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對王某某進行行政處罰。

7．昆山市消防監管部門未按規定對企業進行定期消防檢查，建議昆山市消防救援大隊對相關監管人員履職情況進行調查處理。

8．張浦鎮網格員安全巡查流于形式，對企業巡查中發現的部分安全隱患督促整改不力，建議昆山市紀委監委對負責事故單位監管網格員的履職情況進行調查處理。

9．張浦鎮人民政府主要領導、分管安全生產和消防工作領導，對安全生產和消防工作重視不足，督促檢查不力，建議昆山市安委辦約談張浦鎮人民政府主要領導和分管領導，邀請昆山市紀委監委參加約談。

10．張浦鎮人民政府屬地監管責任落實不到位，責成張浦鎮人民政府向昆山市人民政府作出深刻書面檢查。

2023年2月22日10時48分左右，位于昆山市張浦鎮彩華路178號的昆山市張浦彩印廠俱進路分廠發生一起火災事故，造成1人死亡，1人受傷，傷者于2023年3月10日4時50分搶救無效死亡。

事故發生后，蘇州市領導高度重視，蘇州市市長吳慶文，副市長顧海東相繼作出批示，要求全面調查事故原因，嚴肅追查責任。蘇州市副市長施嘉泓，蘇州市應急管理局局長潘春華，昆山市委書記周偉，市長陳麗艷第一時間趕赴現場，指揮搶險救援工作。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山市張浦彩印廠俱進路分廠“2·22”火災事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，市消防救援大隊大隊長、市市場監管局總工程師、張浦鎮黨委委員、市應急管理綜合行政執法大隊大隊長任副組長，組員為市公安局、市應急管理局、市總工會、張浦鎮、市應急管理綜合行政執法大隊相關人員，邀請昆山市人民檢察院、昆山市紀委監委派員參加。按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。??

經事故調查組認定，該起火災事故是一起因維修作業不當造成的生產安全責任事故。

現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位基本情況

昆山市張浦彩印廠俱進路分廠是一家昆山市張浦彩印廠分支機構（非法人），成立日期為2015年10月12日，經營范圍是包裝裝潢印刷品印刷，包裝用品生產。夏某某是昆山市張浦彩印廠俱進路分廠的主要負責人（也是總公司昆山市張浦彩印廠的法定代表人），分廠總經理為夏某，分廠有完整的管理架構。

（二）事故涉及鍋爐房情況

昆山市張浦彩印廠俱進路分廠鍋爐房共有兩臺套導熱油鍋爐系統（含鍋爐本體和鍋爐范圍內管道）。

出廠編號為14D139的鍋爐（鍋爐房東側），使用登記證編號為鍋蘇CM1057,投用日期為2014年11月，制造單位是常州能源設備總廠有限公司，安裝單位是昆山市華林鍋爐壓力管道工程有限公司，允許工作壓力0.8MPa，允許使用溫度290℃,介質為L-QB300有機熱載體，閃點165℃，工作壓力0.6MPa，出口溫度260℃，回流溫度250℃。有機熱載體報告是KS-YJD-2023-00004，內部檢驗報告是KS-GGD(N)-2022-00148，下次檢驗日期為2024年12月；外部檢驗報告是KS-GGD(W)-2022-00369，下次檢驗日期為2023年12月，該臺鍋爐處于備用狀態；

出廠編號為20G126的鍋爐（鍋爐房西側），使用登記證編號為鍋32蘇EM10010(22),投用日期為2022年4月，制造單位是蘇州奧德機械有限公司，安裝單位為昆山市華林鍋爐壓力管道工程有限公司。允許工作壓力0.8MPa，允許使用溫度290℃,介質為L-QB300有機熱載體，閃點144℃，工作壓力0.6MPa，出口溫度260℃，回流溫度250℃,有機熱載體報告是KS-YJD-2021-00190。安裝監檢報告為KS-GA-2022-00014，下次內部檢驗日期為2023年4月、下次外部檢驗日期為2023年4月，該臺鍋爐正常使用。

導熱油作用：薄膜拉伸需要溫度變化小這個重要的生產條件，而導熱油具備極好的穩定性，導熱油一直在管道內循環，通過熱轉換器轉換成熱風，來滿足薄膜拉伸的各種溫度的需要。

（三）事故現場勘查情況

1．該事故發生在鍋爐房東側的循環泵房內，泵房內共設置了4臺循環泵（自東向西依次編號為1、2、3、4號），事故發生時，3號、4號循環泵處于在用狀態，1號、2號循環泵處于停用狀態（進油口閥門開啟，出油口閥門關閉），循環泵房東側大門長期堵塞，影響人員疏散，北側安全門通暢；

2．2號循環泵有移動拆解痕跡，聯軸器已經拆開，循環泵電機底座已經移位，泵殼緊固螺母已經卸下，泵蓋接口法蘭面有3cm的開口間隙，現場找到部分拆卸工具和螺母；

3．鍋爐房內兩臺鍋爐外保溫層發現損壞脫落，控制柜燒毀，燃燒機外觀輕微受損，兩臺鍋爐設備本體完好，未發現變形、泄漏、破裂等失效的情況；

4．循環泵房內部分管道支吊架經高溫灼燒變形失效，造成部分導熱油管道失穩變形，大部分管道保溫層燒損脫落。

（四）導熱油泄漏原因分析

1．事故發生時相關人員正在對2號循環泵進行維修作業。維修時，2號循環泵進油口閥門處于開啟狀態、出油口閥門處于關閉的狀態，泵體仍處于承壓狀態（工作壓力約0.4Mpa）；

2．維修時在帶壓狀態下拆卸循環泵泵蓋，會導致溫度250℃（出口溫度260℃，回流溫度是250℃）的導熱油從泵蓋法蘭間隙處大量噴射泄漏，高溫導熱油遇到空氣后部分迅速汽化，產生大量煙氣，導熱油的閃點為196℃，在泵房內相對密閉空間中，導熱油的油氣混合物濃度迅速提高，一旦遇到明火、靜電、電火花等能迅速閃燃。

（五）導熱油檢測情況

在對昆山市張浦彩印廠俱進路分廠車間內殘留導熱油進行取樣后，委托江蘇省特種設備安全監督研究院進行檢驗，出具了《有機熱載體委托檢驗報告》（KS-WT(YJD)-2023-0001）,導熱油滿足使用條件，閃點（閉口）為196℃。

（六）事故發生單位安全管理情況

1．該單位共有員工160人，未設置專門的安全生產管理機構，未配備專職安全員，有3名兼職安全員；

2．該單位鍋爐房設備檢維修設備由設備部負責，未制定檢維修流程及安全操作規程；

3．該單位安全生產培訓流于形式，鍋爐工未接受導熱油泄漏應急處置培訓。經調查，2022年12月9日，鍋爐工劉某某實際未參加公司組織的生產安全事故綜合應急救援演練教育培訓，培訓記錄表簽名為事后補簽；

4．鍋爐房未配置砂子等專門的滅火物資，應急處置能力不足；

5．該單位風險辨識工作不全面，將導熱油泄漏辨識為較大隱患，但未辨識出檢維修作業過程中導熱油泄漏的有害因素。

（七）尸體表面檢驗情況

1．根據《法醫學尸體檢驗鑒定書》蘇公昆物鑒(尸檢）字2023第77號，根據郭某尸表檢驗所見，死者全身大部分皮膚軟組織燒焦、炭化，雙上肢呈“拳斗姿勢”口鼻腔粘附黑色碳末等表現，符合燒死特征，結合現場勘查及調查訪問情況，及蘇州大學司法鑒定中心一氧化碳檢驗結果等情況分析，認為郭某符合燒死。

2．根據《法醫學尸體檢驗鑒定書》蘇公昆物鑒(尸檢）字2023第75號，根據羅某某尸表檢驗所見，體表頭面部及右下腹部大面積燒燙傷，并結合有關情況說明，羅某某符合燒傷致多臟器功能衰竭死亡。

二、事故經過及應急處置情況

2023年2月21日10時左右，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠鍋爐工劉某某在巡檢時發現循環泵房內2號循環泵聯軸器靠近泵體位置導熱油滲油，隨即向設備主管王某某匯報，王某某要求其將2號循環泵停用待修，開啟3號循環泵。王某某向集團公司設備部門進行了報備，隨后王某某聯系了公司長期合作的外來維修人員羅某某，協商維修事宜。

2月22日9時40分左右，羅某某進入昆山市張浦彩印廠俱進路分廠找到王某某，王某某將活動扳手、油封交給羅某某，讓其至循環泵房進行維修，由當班鍋爐工郭某配合。維修期間王某某接到羅某某電話得知維修過程中導熱油泄漏，便打電話安排設備部朱某某等人前去協助關閉閥門。

10時45分左右，朱某某帶領設備部員工王某某、何某某、顧某某等3人至循環泵房處發現有白煙冒出，隨即上報并準備強行打開循環泵房東側大門時，至10時48分左右，火災發生。

事故發生后，10時49分昆山市消防救援大隊119指揮中心接報火警，立即調派張浦專職隊、特勤大隊四站、千燈專職隊、郭澤路專職隊、高新區專職隊、光電產業園專職隊共21臺消防車、109名消防救援人員趕赴現場。

10時58分，張浦專職隊到場，11時00分，增援中隊陸續到達現場，11時25分，火勢被控制，11時30分，張浦專職隊在鍋爐房內東側救出傷者羅某某，并及時送醫救治，在鍋爐房外西側燃氣調壓站與圍墻間空隙處救出郭某，經“120”急救人員確認，郭某當場死亡。至11時45分火勢被撲滅。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故中傷亡人員情況

1．當場死亡人員，郭某，男，安徽宿州人。

2．受傷搶救無效死亡人員，羅某某，男，云南臨滄人。

（二）直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失約為XXX萬元（包含傷員救治、死亡賠償金、喪葬費、財產損失費用等）。

四、事故原因分析和事故性質認定

（一）直接原因

鍋爐房循環泵房2號循環泵出油口閥門關閉，進油口閥門開啟，羅某某在拆除循環泵聯軸器后導熱油大量泄漏，引發火災。

（二）間接原因

1．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠設備部主管、兼職安全員王某某，未認真履行安全生產管理職責，導致循環泵房東側門長期堵塞，循環泵維修作業時未確認安全條件，導熱油泄漏后應急處置不當。

2．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠，安全管理不到位，未制定檢維修作業流程或安全操作規程，未按規定上報此次維修作業，導熱油泄漏的較大風險辨識不全面，循環泵房東側大門堵塞，應急處置能力不足，安全教育培訓流于形式。

3．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠主要負責人夏某某，安全生產法律意識淡薄、不重視安全生產工作，未認真履行法定安全生產管理職責，未督促做好本單位各項安全生產管理工作。

4．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠總經理夏某，未認真履行安全生產管理職責，未督促做好規章制度、安全操作規程制定，風險辨識等工作。

5．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠安全員王某某，未認真履行安全生產管理職責，未做好日常事故隱患排查、風險辨識等工作。

6.張浦鎮人民政府屬地監管責任落實不到位，安全監管工作開展不力，未督促企業做好各項安全生產管理工作。

（三）事故性質

事故調查組經調查認定，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠“2·22”火災事故是一起因維修作業不當造成的生產安全責任事故。

五、日常監管情況

（一）安全生產監管情況

該企業未納入市應急管理局及張浦鎮年度檢查計劃，由張浦鎮網格員進行日常檢查，日常監管由網格巡查。網格員于2021年至事故發生前共檢查8次，共發現安全隱患12條。發現的安全隱患主要集中在車間消防通道堵塞、安全責任制不完善、安全責任書未簽訂等，安全巡查流于形式，對企業巡查中發現的部分安全隱患督促整改不力。

（二）消防監管情況

經對事故單位調查，該單位原為三級消防重點監管單位，張浦鎮派出所于2019年12月19日進行過消防檢查，未開具檢查記錄。2022年9月21日，市消防救援大隊張浦專職隊告知該單位將由三級消防重點監管單位升級為二級消防重點監管單位，并要求提供相關材料。除此之外無消防部門對該單位進行過消防安全檢查。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

1．王某某，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠設備部主管、兼職安全員，未認真履行安全生產管理職責，導致循環泵房東側門長期堵塞，循環泵維修作業時未確認安全條件，導熱油泄漏后應急處置不當，對事故發生負有主要責任。建議司法機關追究王某某刑事責任。

2．羅某某，事故中外來維修人員，在鍋爐房循環泵房進行2號循環泵維修時，未確認進出口閥門開關情況，對事故發生負有直接責任。鑒于羅某某在事故后搶救無效死亡，建議不追究其相應責任。

3．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠，安全管理不到位，未制定檢維修作業流程或安全操作規程，未按規定上報此次維修作業，導熱油泄漏的較大風險辨識不全面，循環泵房東側大門堵塞，應急處置能力不足，安全教育培訓流于形式，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對昆山市張浦彩印廠俱進路分廠進行行政處罰。

4．夏某某，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠主要負責人，安全生產法律意識淡薄，不重視安全生產工作，未認真履行法定安全生產管理職責，未督促做好本單位各項安全生產管理工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對夏某某進行行政處罰。

5．夏某，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠總經理，未認真履行安全生產管理職責，未督促做好規章制度、安全操作規程制定、風險辨識等工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對夏某進行行政處罰。

6．王某某，昆山市張浦彩印廠俱進路分廠安全員，未認真履行安全生產管理職責，未做好日常事故隱患排查、風險辨識等工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對王某某進行行政處罰。

7．昆山市消防監管部門未按規定對企業進行定期消防檢查，建議昆山市消防救援大隊對相關監管人員履職情況進行調查處理。

8．張浦鎮網格員安全巡查流于形式，對企業巡查中發現的部分安全隱患督促整改不力，建議昆山市紀委監委對負責事故單位監管網格員的履職情況進行調查處理。

9．張浦鎮人民政府主要領導、分管安全生產和消防工作領導，對安全生產和消防工作重視不足，督促檢查不力，建議昆山市安委辦約談張浦鎮人民政府主要領導和分管領導，邀請昆山市紀委監委參加約談。

10．張浦鎮人民政府屬地監管責任落實不到位，責成張浦鎮人民政府向昆山市人民政府作出深刻書面檢查。

七、事故整改和防范措施建議

針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發生，提出如下整改建議：

1．昆山市張浦彩印廠俱進路分廠要深刻吸取事故教訓，開展事故警示教育工作。要落實安全生產主體責任，制定、完善各項安全管理制度及安全操作規程，切實開展安全生產教育培訓、事故隱患排查等安全生產管理工作，提高工人的安全意識及應急處置能力。要做好生產現場的安全管理工作，檢維修作業前要按要求上報，要確認安全條件后方可作業。要保持各廠房通道順暢，配備必需的應急處置物資。要重新進行風險辨識，全面、深入的辨識出各類風險。

2．張浦鎮人民政府、昆山市應急管理局要將此次事故及時通報給轄區內有同類設備的企業，開展事故警示教育工作，舉一反三，自省自警，吸取事故教訓。張浦鎮人民政府要加強日常的監管、執法力度，加大對各企業導熱油爐及其配套設備在使用、檢維修過程中的安全監管。同時要加強風險辨識工作的檢查力度，較大風險要逐個核對，確保風險因素辨識齊全，管控措施可靠、可用。昆山市應急管理局要將導熱油爐及其配套設備列入日常檢查范圍，并建立長效管理機制，加強對同類企業的安全監管。

3．張浦鎮人民政府、昆山市消防救援大隊要督促消防安全監管人員全面履行監管職責，按要求、規定開展消防安全檢查。昆山市消防救援大隊要督促各單位做好消防安全工作，加強對消防通道堵塞的檢查力度，防止類似事故發生。

昆山市張浦彩印廠俱進路分廠“2·22”火災事故調查組